Aanmelden locatie

LET OP: Vul de gegevens in voor wie u logopedie aanvraagt.

Geboortedatum *

Voorletters

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Je e-mailadres *

Uw huisarts

Korte omschrijving klacht *

"Door onderstaand vakje aan te vinken, geef ik LogopedieTOP BV toestemming om de door mij verstrekte persoonlijke informatie, zoals mijn naam, e-mailadres en telefoonnummer, te gebruiken om contact

met mij op te nemen voor deze aanmelding. Ik begrijp dat mijn gegevens zorgvuldig zullen worden behandeld in overeenstemming met het privacybeleid van LogopedieTOP BV en de

Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) in de Europese Unie en dat mijn gegevens beveiligd zullen worden opgeslagen en niet zonder mijn toestemming aan derden zullen worden verstrekt. "

Toestemming geven *

Ja, ik geef toestemming

E-mailadres *

* Deze velden zijn verplicht.